Money and Insurance
วันนี้คุณพ่อคุณแม่หลายคนน่าจะกำลังคิดหนัก เพราะเบี้ยประกันสุขภาพสำหรับเด็กอายุ 0-5 ปี ค่อนข้างสูง
ใครที่มีลูกเล็กน่าจะพอทราบกันดีว่า ช่วงวัยนี้เป็นช่วงที่เด็กมีโอกาสเจ็บป่วยบ่อย ทั้งไข้หวัด ไข้หวัดใหญ่ RSV มือเท้าปาก หรือโรคติดเชื้อต่าง ๆ ที่อาจต้องนอนโรงพยาบาล
จากประสบการณ์ดูแลลูกค้าของผมที่ผ่านมา เด็กอายุ 0-5 ปี มีโอกาสเจ็บป่วยและแอดมิตเฉลี่ยประมาณปีละ 2-3 ครั้ง โดยค่ารักษาแต่ละครั้งมักอยู่ที่ 30,000-50,000 บาท หรือมากกว่านั้น ขึ้นอยู่กับโรงพยาบาลที่เข้ารับการรักษา ก่อนที่อัตราการเจ็บป่วยจะค่อย ๆ ลดลงเมื่ออายุ 6 ปีขึ้นไป เนื่องจากสุขภาพแข็งแรงขึ้นและภูมิคุ้มกันเริ่มพัฒนาสมบูรณ์มากขึ้น
ด้วยอัตราการเคลมที่สูง ทำให้หลายบริษัทประกันต้องปิดรับประกันเด็กเล็ก หรือปรับรูปแบบความคุ้มครองใหม่ ไม่ว่าจะเป็นการลดความคุ้มครอง เพิ่มความรับผิดส่วนแรก (Deductible) หรือเพิ่มเงื่อนไขการร่วมจ่าย (Copayment)
ทำให้คุณพ่อคุณแม่หลายคนเริ่มลังเลว่า ควรทำประกันสุขภาพให้ลูกดีหรือไม่
ล่าสุด เมืองไทยประกันชีวิตได้ออกแบบประกันสุขภาพเด็กแผนใหม่ D Health Lite ที่ให้วงเงินค่ารักษาแบบเหมาจ่ายสูงถึง 5 ล้านบาทต่อการรักษา 1 ครั้ง
จุดเด่นคือสามารถสมัครได้ตั้งแต่อายุ 30 วัน ถึง 10 ปี แต่จะเป็นแผนที่มีเงื่อนไขความรับผิดส่วนแรก (Deductible) หรือการร่วมจ่าย (Copayment) เท่านั้น
คำถามคือ... แล้วทำแบบนี้คุ้มหรือไม่?
ลองมาดูตัวอย่างกัน
ตัวอย่างเด็กเพศหญิง อายุ 0-5 ปี เลือกแผน Copayment 10% โดยมีเบี้ยประกันปีละ 96,254 บาท ปีนั้นน้องมีการแอดมิตทั้งหมด 3 ครั้ง
- ครั้งที่ 1 ค่ารักษา 50,000 บาท
ตามเงื่อนไข Copayment คุณพ่อคุณแม่ต้องรับผิดชอบ 10% หรือ 5,000 บาท
แต่หากเข้ารักษาในโรงพยาบาลที่อยู่ในโครงการ Smile Hospital Network จะได้รับส่วนลด Copayment 50% เหลือจ่ายจริงเพียง 2,500 บาท
ส่วนค่าใช้จ่ายอื่น ๆ เช่น ค่าห้องพักที่จำกัด 4,000 บาทต่อคืน หรือค่าแพทย์ที่จำกัด 4,000 บาทต่อวัน อาจมีส่วนต่างเพิ่มเติม ซึ่งต้องพิจารณาเป็นรายกรณี
นอกจากนี้ ลูกค้ายังอาจได้รับส่วนลดเพิ่มเติมจากโรงพยาบาล หากมีตัวแทน MDRT ช่วยประสานงานขอสิทธิประโยชน์ต่าง ๆ ให้
ยกตัวอย่าง โรงพยาบาลสมิติเวช ศรีนครินทร์ และสมิติเวช สุขุมวิท ที่ให้สิทธิพิเศษแก่ลูกค้าของตัวแทน MDRT โดยไม่ต้องจ่ายส่วนต่างค่าห้อง กรณีมีวงเงินค่าห้องตั้งแต่ 3,000 บาทขึ้นไป และยังได้รับส่วนลดค่าห้องคืนละ 3,000 บาท หากเลือกห้องที่สูงกว่าห้องเดี่ยวมาตรฐาน
ดังนั้น ในกรณีนี้ ลูกค้าจะจ่ายเพียง
* Copayment 2,500 บาท
* ส่วนต่างค่าห้องหรือค่าแพทย์ (ถ้ามี)
ขณะที่บริษัทประกันจ่ายค่ารักษาให้ 47,500 บาท
- ครั้งที่ 2 ค่ารักษา 35,000 บาท
Copayment 10% เท่ากับ 3,500 บาท
เมื่อใช้สิทธิ Smile Hospital Network จะเหลือจ่ายเพียง 1,750 บาท
ดังนั้น ลูกค้าจะจ่าย
* Copayment 1,750 บาท
* ส่วนต่างอื่น ๆ (ถ้ามี)
ขณะที่บริษัทประกันจ่ายค่ารักษาให้ 33,250 บาท
- ครั้งที่ 3 ค่ารักษา 40,000 บาท
Copayment 10% เท่ากับ 4,000 บาท
เมื่อใช้สิทธิ Smile Hospital Network จะเหลือจ่ายเพียง 2,000 บาท
ดังนั้น ลูกค้าจะจ่าย
* Copayment 2,000 บาท
* ส่วนต่างอื่น ๆ (ถ้ามี)
ขณะที่บริษัทประกันจ่ายค่ารักษาให้ 38,000 บาท
สรุปตลอดทั้งปี
* ค่ารักษารวม 125,000 บาท
* บริษัทประกันจ่ายให้รวม 118,750 บาท
* ลูกค้าจ่าย Copayment รวม 6,250 บาท (ไม่รวมส่วนต่างอื่น ๆ หากมี)
แม้ว่าการแอดมิต 3 ครั้งในปีเดียวจะเข้าเงื่อนไขการพิจารณา Copayment ตามเกณฑ์ของ คปภ. เหมือนกับทุกบริษัทประกัน แต่ยอดค่ารักษาที่ใช้ไปยังไม่เกิน 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
ดังนั้น ในปีต่ออายุ ลูกค้าจะยังไม่ถูกปรับเป็น Copayment 30% ตามเกณฑ์ของ คปภ.
อย่างไรก็ตาม ตัวอย่างนี้เป็นเพียงกรณีศึกษาเท่านั้น
หากน้องเจ็บป่วยมากกว่า 3 ครั้ง หรือมีค่ารักษาสูงจนเกิน 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ก็อาจทำให้ปีต่ออายุต้องเข้าหลักเกณฑ์ Copayment 30% ตามเงื่อนไขของ คปภ.
ในทางกลับกัน หากทั้งปีไม่เจ็บป่วยเลย ก็อาจรู้สึกว่าเบี้ยประกันที่จ่ายไปดูสูงกว่าผลประโยชน์ที่ได้รับ
แต่สิ่งสำคัญที่ต้องเข้าใจคือ ประกันสุขภาพไม่ได้ถูกสร้างขึ้นมาเพื่อทำกำไรจากการเคลม
หน้าที่ของประกันสุขภาพคือการ "โอนความเสี่ยง" จากค่าใช้จ่ายก้อนใหญ่ที่เราไม่สามารถคาดเดาได้ ว่าวันหนึ่งลูกจะเจ็บป่วยหนักแค่ไหน หรือค่ารักษาจะสูงเพียงใด
และสำหรับคุณพ่อคุณแม่หลายคน ความอุ่นใจที่รู้ว่าเมื่อถึงวันที่ลูกต้องเข้ารักษา จะมีบริษัทประกันช่วยรับภาระค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ไว้ให้ อาจเป็นเหตุผลสำคัญที่สุดในการตัดสินใจทำประกันสุขภาพตั้งแต่วันนี้
