ประกันสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite)

แผนนี้คุ้มครองอะไรบ้าง

  • ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) คุ้มครองทั้งโรคมะเร็ง โรคไต โรคร้ายแรง โรคทั่วไป โรคระบาด และอุบัติเหตุ
  • เสียชีวิตจากการเจ็บป่วย อุบัติเหตุ และโรคร้ายแรง
  • คุ้มครองการรักษาทั้งแบบผู้ป่วยใน (IPD) และผู้ป่วยนอก (OPD)
  • เหมาจ่ายค่ารักษาครั้งละ 5 ล้านบาท ไม่จำกัด วงเงินค่ารักษาต่อปี ไม่จำกัด จำนวนครั้งที่เข้ารักษาต่อปี
  • ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการโรงพยาบาล 4,000 บาท และเพิ่มได้สูงสุด 8,000 บาท
  • ค่าแพทย์ตรวจรักษา 4,000 บาทต่อวัน
  • ค่ายากลับบ้าน 20,000 บาทต่อครั้ง สูงสุด 14 วัน
  • ค่าบริการพยาบาล ค่ารักษาเกี่ยวกับการผ่าตัด เหมาจ่ายตามจริง
  • เวชศาสตร์ฟื้นฟู กายภาพบำบัดหลังแอดมิท เหมาจ่ายตามจริง ไม่จำกัดจำนวนครั้ง
  • อุบัติเหตุฉุกเฉินภายใน 24 ชม. เหมาจ่ายตามจริง
  • ผ่าตัดใหญ่/ผ่าตัดเล็ก ไม่นอน รพ. เหมาจ่ายตามจริง
  • ตรวจรักษาก่อนแอดมิทและติดตามอาการหลังแอดมิทเหมาจ่ายตามจริง ไม่จำกัดจำนวนครั้ง (ก่อนแอดมิท 30 วันและหลังแอดมิท 30 วัน)

จุดเด่นแผนนี้

แผนนี้เหมาะกับ

  • ลูกค้าที่อยากได้ประกันสุขภาพแบบคลอบคลุมไปถึงอนาคต เพราะเป็นวงเงินเหมาจ่ายต่อครั้ง ไม่จำกัดวงเงินต่อปีหมดห่วงการเจ็บป่วยหนัก
  • ลูกค้าที่อยากได้ประกันสุขภาพคลุมทั้งการรักษาผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก เกี่ยวกับการติดตามอาการ การกายภาพบำบัด การผ่าตัดเล็กแบบไม่นอนโรงพยาบาล ฯลฯ
  • ลูกค้าที่อยากได้ประกันสุขภาพแบบทราบค่าห้องชัดเจน วางแผนได้ เพราะมีวงเงินค่าห้องให้เลือกตั้งแต่ 4,000 - 8,000 บาท

ตารางผลประโยชน์ความคุ้มครอง

 

คำอธิบายจากตารางผลประโยชน์

1. ผลประโยชน์กรณีเป็นผู้ป่วยใน

หมวดที่ 1 ค่าห้อง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
          หมวดย่อยที่ 1.1 บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าห้อง และค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน)
          หมวดย่อยที่ 1.2 กรณีที่ผู้เอาประกันภัยต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในห้องผู้ป่วยวิกฤติ (Intensive Care Inpatient Room) บริษัทจะจ่ายเงินผลประโยชน์สำหรับค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) สูงสุดไม่เกิน 60 วัน

 หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล  ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์ขณะที่ผู้เอาประกันภัยเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ดังนี้

          หมวดย่อยที่ 2.1 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัย
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับ ค่าตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ ค่าตรวจวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยาและภาพการแพทย์ ค่าบริการรังสีร่วมเพื่อการวินิจฉัย ค่าบริการเวชศาสตร์นิวเคลียร์
เพื่อการวินิจฉัย ค่าตรวจหัวใจด้วยคลื่นไฟฟ้า ค่าแพทย์อ่านผลตรวจวินิจฉัยดังกล่าว (ถ้ามี) และค่าบริการทางการแพทย์อื่นเพื่อการตรวจวินิจฉัย
          หมวดย่อยที่ 2.2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต และค่าบริการทางการพยาบาล
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าบริการทางการแพทย์เพื่อบำบัดรักษาในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการรักษาพยาบาลด้วยรังสีร่วมเพื่อการรักษา รังสีรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์เพื่อการรักษา (รวมถึงการฝังแร่)ค่ากายภาพบำบัดและกิจกรรมบำบัด ค่าบริการโลหิต ค่าบริการเครื่องมือแพทย์ ค่าบริการกายอุปกรณ์ (ไม่รวมค่าอุปกรณ์) ค่าบริการชุดเหมาจ่ายการรักษาพยาบาลบำบัดการรักษา และค่าบริการทางการพยาบาล แต่ไม่รวมถึงค่าบริการทางการพยาบาลเฝ้าไข้พิเศษ
          หมวดย่อยที่ 2.3 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์ แต่ไม่รวมถึงค่าเวชภัณฑ์และอุปกรณ์ ดังนี้
     - เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติ (Automated External Defibrillator: AED)
       เครื่องกระตุกหัวใจ (Defibrillator) หรือเครื่องกระตุ้น (Pacemaker) ที่อยู่ภายนอกร่างกาย
     - อวัยวะเทียมภายนอกร่างกาย กายอุปกรณ์ อุปกรณ์เทียม
     - เวชภัณฑ์คงทนใช้ภายนอกร่างกาย (เวชภัณฑ์ 2) เช่น เครื่องมือทางการแพทย์ และเวชภัณฑ์คงทน
       เครื่องช่วยฟัง แว่นตา คอนแทคเลนส์ เลนส์แว่นตา เครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์ออกซิเจน
       เครื่องวัดสัญญาณชีพ (ชีพจร ความดันเลือด อุณหภูมิ) เครื่องช่วยค้ำยันต่างๆ รถเข็นผู้ป่วย
     - อวัยวะเทียม เช่น แขนเทียม ขาเทียม ตาเทียม
          หมวดย่อยที่ 2.4 ค่ายาและค่าเวชภัณฑ์สิ้นเปลือง (เวชภัณฑ์ 1) สำหรับกลับบ้าน
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่ายาและเวชภัณฑ์สิ้นเปลือง (เวชภัณฑ์ 1) สำหรับกลับบ้าน เพื่อใช้รักษาต่อเนื่องหลังออกจากการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งนั้น

หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) เพื่อการตรวจรักษา ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการตรวจรักษาจากแพทย์ในขณะที่เข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาลนี้

หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และทำหัตถการในขณะที่ผู้เอาประกันภัยต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล
          หมวดย่อยที่ 4.1  ค่าห้องผ่าตัด และค่าห้องทำหัตถการ
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าห้องผ่าตัด ค่าห้องทำหัตถการ และค่าบริการเครื่องมือทางการแพทย์ในห้องผ่าตัดและห้องทำหัตถการ
          หมวดย่อยที่ 4.2 ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด ค่าเวชภัณฑ์ และค่าอุปกรณ์การผ่าตัดและหัตถการ 
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด ค่าเวชภัณฑ์ และค่าอุปกรณ์ในห้องผ่าตัดที่ใช้เพื่อทำการผ่าตัด(ศัลยกรรม) หรือหัตถการ
          หมวดย่อยที่ 4.3  ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ทำศัลยกรรมและหัตถการ สำหรับแพทย์ทำศัลยกรรม  และหัตถการ(รวมแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด) (Doctor fee)
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าธรรมเนียมในการศัลยกรรมและการทำหัตถการของแพทย์และแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด (ถ้ามี) ตามที่แพทย์หรือแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัดเรียกเก็บจริง
          หมวดย่อยที่ 4.4  ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม วิสัญญีแพทย์ (Doctor fee)
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าผู้ประกอบวิชาชีพวิสัญญีแพทย์ สำหรับแพทย์วางยาสลบหรือระงับความเจ็บปวด ในการผ่าตัดและการทำหัตถการของแพทย์                                                                                    
          หมวดย่อยที่ 4.5  ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะต่างๆ ได้แก่ ตับ ตับอ่อน ไตหัวใจ ปอด โดยมีสาเหตุจากการที่อวัยวะนั้นอยู่ในระยะสุดท้ายที่ไม่สามารถกลับมาทำงานได้ดังเดิม และการปลูกถ่ายไขกระดูกด้วยการใช้  Haematopoietic  Stem Cells  ภายหลังการทำ  Bone Marrow  Ablation 

หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
          กรณีผู้เอาประกันภัยได้เข้ารับการรักษาโดยการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์เสมือนการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล
 

2. ผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (ไม่นอนโรงพยาบาล/ผู้ป่วยนอก)

หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องโดยตรงหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องโดยตรงหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ดังนี้   
          หมวดย่อยที่ 6.1  ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงและเกิดขึ้นภายใน 30 วันก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับ ค่าตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ ค่าตรวจวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยาและภาพการแพทย์ ค่าบริการรังสีร่วมเพื่อการวินิจฉัย ค่าบริการเวชศาสตร์นิวเคลียร์เพื่อการวินิจฉัยตรวจหัวใจด้วยคลื่นไฟฟ้า ค่าแพทย์อ่านผลตรวจวินิจฉัยดังกล่าว (ถ้ามี) และค่าบริการทางการแพทย์อื่นเพื่อการตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงและเกิดขึ้นภายใน 30 วัน ก่อนหรือหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งนั้น
          หมวดย่อยที่ 6.2 ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน สำหรับการรักษาพยาบาลต่อเนื่อง ภายใน 30 วันหลังจากออกจากการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งนั้น
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่ารักษาพยาบาล ที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลต่อเนื่อง ในแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล ภายใน 30 วันหลังออกจากการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
          ทั้งนี้ ไม่รวมค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยครั้งนั้น  

หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง ของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่ารักษาพยาบาล การบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยจำเป็นต้องได้รับการรักษาพยาบาลในแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล สำหรับการบาดเจ็บซึ่งเป็นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุ ภายใน 24 ชั่วโมงนับจากเวลาที่เกิดอุบัติเหตุแต่ละครั้ง

หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู ค่าบริการกายภาพบำบัด ค่าบริการกิจกรรมบำบัดค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูหรือนักกายภาพบำบัด ค่าเครื่องมือและเวชภัณฑ์ สำหรับการรักษาต่อเนื่องในแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล หลังออกจากการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน 
          ทั้งนี้ไม่รวมถึงจิตวิทยาคลินิก

หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่ารถพยาบาลฉุกเฉินสำหรับการเคลื่อนย้ายผู้เอาประกันภัยไปหรือมาจากโรงพยาบาล ตามความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องใช้รถพยาบาลในกรณีฉุกเฉิน รวมถึง ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์และค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ที่เกิดขึ้นในขณะอยู่ในรถพยาบาลฉุกเฉิน โดยต้องเกี่ยวเนื่องโดยตรงและสอดคล้องกับการบาดเจ็บหรือการป่วยอันเป็นเหตุของการเข้ารับการรักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยในของโรงพยาบาล

หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก
          บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วย โดยการผ่าตัดเล็ก

 

ความรับผิดส่วนแรก (Deductible) คืออะไร

D ย่อมาจากคำว่า Deductible หมายถึงความรับผิดส่วนแรกในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ตัวอย่างเช่น

  • D0 หมายถึง ลูกค้าไม่ต้องจ่ายส่วนแรก สามารถเบิกเคลมกับวงนี้ได้ตั้งแต่บาทแรก
  • D30,000 หมายถึง ลูกค้าจะต้องจ่ายส่วนแรก 30,000 บาทก่อนถึงจะเบิกเคลมส่วนที่เหลือกับวงเงินแผนนี้ได้ ทำให้เบี้ยแผน D30,000 บาทถูกว่าแบบ D0
    • ตัวอย่างค่าใช้จ่ายรวม 50,000 บาท ลูกค้าไม่มีประกันเลือกจ่ายส่วนแรกเอง 30,000 บาท คงเหลือ 20,000 บาทที่แผนดีเฮลท์ ไลต์ จะจ่ายให้
    • ตัวอย่างค่าใช้จ่ายรวม 50,000 บาท ลูกค้ามีบริษัทประกันแรกจ่ายให้ 40,000 บาท คงเหลือ 10,000 บาทที่แผนดีเฮลท์ ไลต์ จะจ่ายให้
    • ตัวอย่างค่าใช้จ่ายรวม 50,000 บาท ลูกค้ามีบริษัทประกันแรกจ่ายให้ 30,000 บาท คงเหลือ 20,000 บาทที่แผนดีเฮลท์ ไลต์ จะจ่ายให้
    • ตัวอย่างค่าใช้จ่ายรวม 50,000 บาท ลูกค้ามีบริษัทประกันแรกจ่ายให้ 20,000 บาท ลูกค้าจะต้องจ่ายความรับผิดส่วนแรกที่เหลือ 10,000 บาทให้ถึงขั้นต่ำตามแผนที่เลือกไว้ก่อนคงเหลือ 20,000 บาทที่แผนดีเฮลท์ ไลต์ จะจ่ายให้

ตัวอย่างการคำนวณเบี้ยประกัน เพศหญิง อายุ 35 ปี

D Health Lite
แผนค่าห้อง 4,000 บาท
17,760*
ต่อปี 
(ยังไม่รวมประกันชีวิตหลัก)
ค่ารักษา 5,000,000 บาทต่อครั้ง
ค่าห้อง 4,000 บาทต่อคืน
ค่าหมอ 4,000 ต่อวัน
D Health Lite
แผนค่าห้อง 6,000 บาท
22,432*
ต่อปี 
(ยังไม่รวมประกันชีวิตหลัก)
ค่ารักษา 5,000,000 บาทต่อครั้ง
ค่าห้อง 6,000 บาทต่อคืน
ค่าหมอ 4,000 ต่อวัน
D Health Lite
แผนค่าห้อง 8,000 บาท
24,543*
ต่อปี 
(ยังไม่รวมประกันชีวิตหลัก)
ค่ารักษา 5,000,000 บาทต่อครั้ง
ค่าห้อง 8,000 บาทต่อคืน
ค่าหมอ 4,000 ต่อวัน

 

ตัวอย่างการคำนวณเบี้ยประกัน เพศหญิง อายุ 35 ปี (เพิ่มค่ารักษาแคร์พลัส หมวด 9-11)

D Health Lite + Care Plus
แผนค่าห้อง 4,000 บาท
21,779*
ต่อปี 
(ยังไม่รวมประกันชีวิตหลัก)
ค่ารักษา 5,000,000 บาทต่อครั้ง
ค่าห้อง 4,000 บาทต่อคืน
ค่าหมอ 4,000 ต่อวัน
ค่ารักษามะเร็ง 5 ล้านบาทต่อปี
ไตวายเรื้อรัง 5 ล้านบาทต่อปี
D Health Lite + Care Plus
แผนค่าห้อง 6,000 บาท
26,461*
ต่อปี 
(ยังไม่รวมประกันชีวิตหลัก)
ค่ารักษา 5,000,000 บาทต่อครั้ง
ค่าห้อง 6,000 บาทต่อคืน
ค่าหมอ 4,000 ต่อวัน
ค่ารักษามะเร็ง 5 ล้านบาทต่อปี
ไตวายเรื้อรัง 5 ล้านบาทต่อปี
D Health Lite + Care Plus
แผนค่าห้อง 8,000 บาท
28,562*
ต่อปี 
(ยังไม่รวมประกันชีวิตหลัก)
ค่ารักษา 5,000,000 บาทต่อครั้ง
ค่าห้อง 8,000 บาทต่อคืน
ค่าหมอ 4,000 ต่อวัน
ค่ารักษามะเร็ง 5 ล้านบาทต่อปี
ไตวายเรื้อรัง 5 ล้านบาทต่อปี

 

โครงการ Fit Point ส่วนลดเบี้ยประกันสูงสุด 15% สำหรับลูกค้าที่สมัครแผนนี้

Fit Point ฟีเจอร์ที่ช่วยให้การดูแลสุขภาพของคุณคุ้มค่ายิ่งขึ้น โดยสะสม Fit Point ได้จากสะสมก้าวเดิน สะสมนาทีออกกำลังกาย  อัปโหลดผลตรวจสุขภาพ และกิจกรรมพิเศษอื่นๆ
ลูกค้าที่สมัครประกันสุขภาพหรือโรคร้ายแรงของเมืองไทยประกันชีวิตที่เข้าร่วมโครงการ สามารถนำ Fit Point ไปคำนวณเป็นส่วนลดเบี้ยปีต่ออายุได้สูงสุด 15% โดยแบ่งเป็น

  • ปีที่ 1 ลดสูงสุด 10%
  • ปีที่ 2 ลดสูงสุด 11%
  • ปีที่ 3 ลดสูงสุด 12%
  • ปีที่ 4 ลดสูงสุด 13%
  • ปีที่ 5 ลดสูงสุด 14%
  • ปีที่ 6 เป็นต้นไป ลดสูงสุด 15%

รายละเอียดเพิ่มเติม

บริการพิเศษสำหรับลูกค้าที่สมัครแผนนี้

MTL Smile Hospital Network คือโครงการพิเศษ ที่เมืองไทยประกันชีวิตร่วมมือกับ รพ. ชั้นนำทั่วประเทศ เพื่อมอบสิทธิพิเศษให้ลูกค้า MTL สบายใจมากยิ่งขึ้น เมื่อต้องเข้ารับการรักษา จำนวนโรงพยาบาล MTL Smile Hospital Network ทั่วประเทศ กรุงเทพและปริมณฑล 61 โรงพยาบาล ต่างจังหวัด 84 โรงพยาบาล (ดูรายชื่อโรงพยาบาล)

โรงพยาบาลในโครงการ MTL Smile Hospital Network ต่างจากโรงพยาบาลคู่สัญญา โดยปัจจุบันโรงพยาบาลในการใช้สิทธิของลูกค้ามี 2 แบบคือโรงพยาบาลคู่สัญญาที่บริษัททำสัญญาด้วยซึ่งมีมานานแล้ว ลูกค้าสามารถใช้สิทธิแฟ็กซ์เคลมเมื่อเข้ารักษาโดยไม่ต้องสำรองจ่าย และประเมินค่ารักษาก่อนก่อนรักษาได้ แต่บริการใหม่ MTL Smile Hospital Network ลูกค้าจะได้สิทธิพิเศษมากกว่าเดิม เช่น

  • บริการ Faster Pre-Authorization ประเมินค่าใช้จ่ายก่อนผ่าตัดล่วงหน้ารวดเร็วภายใน 2 ทำการ
  • ได้ราคาพิเศษสุดคุ้ม สำหรับแพ็กเกจผ่าตัด ลดสูงสุดไม่เกิน 30% (ตามแพ็กเก็จแต่ละโรงพยาบาล)
  • หมดห่วงเรื่องส่วนเกินค่าห้อง พร้อมได้ราคาพิเศษตามอัตราแต่ละ รพ.
  • เข้าถึงการรักษากับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญได้อย่างสะดวก เพราะมีบริการ Health Buddy คอยช่วยแนะนำ

โรงพยาบาลคู่สัญญา

วางแผนประกันสุขภาพระยะยาวแบบจ่ายเบี้ยคงที่กับโครงการ uDesign (UDR)

  • ตัวอย่างคุณเอ็ม เพศชาย อายุ 35 ปี และวางแผนว่าจะให้คุ้มครองถึงอายุ 90 ปี
  • แบบที่ 1 (จ่ายเบี้ยตามอายุที่เพิ่มตามอายุในตารางด้านบนแบบค่าห้อง 4,000 บาท)
    • เลือกประกันสุขภาพระยะสั่้นกับประกันชีวิต สมาร์ทโพรเทคชั่น 99/20 ทุนประกัน 200,000 บาท + เบี้ยประกันสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ แผน 5 ล้าน + แคร์พลัส + อุบัติเหตุส่วนบุคคล + ค่าชดเชยรายวัน รวมทั้งหมดตลอดโครงการโดยจะ ต้องจ่ายเบี้ยตั้งแต่อายุ 35 ถึง อายุ 90 ปี รวมประมาณ  5,900,000 บาท
  • แบบที่ 2 (วางแผนจ่ายเบี้ยคงที่และหยุดจ่ายเบี้ยตามที่ต้องการ)
    • สมมติอัตราผลตอบแทนจาการลงทุน 5% วางแผนประกันสุขภาพระยะยาวโครงการ uDesign ชำระเบี้ยประกันคงที่ด้วยแบบประกันชีวิตควบการลงทุนแผน mDesignจะได้ความคุ้มครองเริ่มต้น 1,500,000 บาท จ่ายเบี้ยถึงอายุ 60 ปีแล้วหยุดจ่าย ได้ความคุ้มครองชีวิตและสุขภาพจากมูลค่าการลงทุน ไปจนถึงอายุ 90 ปี เบี้ยทั้งหมดตลอดโครงการ 2,600,000 บาท (จ่ายเบี้ยปีละ 100,000 บาท ) การวางแผนประกันสุขภาพระยะยาวกับโครงการ uDesign จ่ายเบี้ยน้อยกว่า 3,300,000 บาท (5,900,000-2,600,000)
    • สมมติอัตราผลตอบแทนจาการลงทุน 3%  วางแผนประกันสุขภาพระยะยาวโครงการ uDesign ชำระเบี้ยประกันคงที่ด้วยแบบประกันชีวิตควบการลงทุนแผน mDesign จะได้ความคุ้มครองเริ่มต้น 1,500,000 บาท จ่ายเบี้ยถึงอายุ 60 ปีแล้วหยุดจ่าย ได้ความคุ้มครองชีวิตและสุขภาพจากมูลค่าการลงทุน ไปจนถึงอายุ  80 ปี เบี้ยทั้งหมดตลอดโครงการ 2,600,000 บาท (จ่ายเบี้ยปีละ 100,000 บาท ) การวางแผนประกันสุขภาพระยะยาวกับโครงการ uDesign จ่ายเบี้ยน้อยกว่า 1,000,000 บาท (3,600,000-2,600,000) (กรณีทำแบบที่ 1 จ่ายเบี้ยถึงอายุ 80 ปีอยู่ที่ 2,600,000 บาท)
  • uDesign คืออะไร
  • แบบประกันชีวิตควบการลงทุนในโครงการ uDesign
  • แบบประกันชีวิตควบการลงทุนแผน mDesign
  • ตัวอย่างการออกแบบความคุ้มครองได้ตามไลฟ์สไตล์แต่ละคนด้วย uDesign

 

เอกสารที่ใช้สมัคร/ช่องทางการชำระเงิน

  • สำเนาบัตรประชาชน  (หากเป็นเด็กยังไม่มีบัตรประชาชนใช้ใบเกิดและสำเนาบัตรประชาชนผู้ปกครอง)
  • สำเนาสมุดบัญชีธนาคารผูกบัญชีรับเงินคืน (สามารถผูกพร้อมเพย์บัตรประชาชนได้)
  • ช่องทางจ่ายเบี้ย (บัตรเครดิต,สแกนผ่านแอปธนาคาร)
  • ช่องทางการสมัคร (แบบเจอกัน หรือ แบบออนไลน์ Digital Face to Face)
 

คำถามที่พบบ่อย

1. อายุรับประกันภัย และระยะเวลาคุ้มครองถึงอายุเท่าไหร่
- สามารถทำรับประกันได้ตั้งแต่อายุ 18-90 ปี และจะได้รับความคุ้มครองถึงอายุ 99 ปี

2. สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพแบบ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite ) ต้องซื้อแนบท้ายกรมธรรม์ประกันชีวิต (สัญญาหลัก) หรือไม่
- สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพดังกล่าว ต้องซื้อแนบท้ายกรมธรรม์ประกันชีวิต (สัญญาหลัก)

3. ซื้อความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite ) จะได้รับความคุ้มครองเมื่อใด?

- การเจ็บป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลา 30 วันนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครอง หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด หรือ
- การเจ็บป่วยด้วยโรคดังต่อไปนี้ที่เกิดขึ้นภายใน 120 วันนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครอง หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด
- เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด
- ไส้เลื่อนทุกชนิด
- การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์
- เส้นเลือดขอดที่ขา
- ริดสีดวงทวาร
- ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก
- นิ่วทุกชนิด
- เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

Q: ความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) ดีอย่างไร ทำไมต้องซื้อ?
A: ความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) คุ้มครองแบบเหมาจ่าย คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลตอนแอดมิต รวมถึงการรักษาฟื้นฟูต่อเนื่องกรณีผู้ป่วยนอก เหมาจ่าย สูงสุด 5 ล้านบาท(1) ทั้งโรคร้าย โรคทั่วไป โรคระบาด และอุบัติเหตุ เหมาจ่ายในวงเงินเดียว ทั้งค่าบริการทางการแพทย์ ค่าตรวจ ค่าผ่าตัด ทั้งผ่าตัดเล็กและผ่าตัดใหญ่ ค่ากายภาพบำบัด หรือบาดเจ็บจากอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมงโดยไม่ต้องนอนก็คุ้มครอง สามารถใช้สิทธิลดหย่อนภาษีได้สูงสุด 25,000 บาท เจ็บป่วยขึ้นมาก็คลายกังวลได้เลยเพราะมีตัวช่วยลดความเสี่ยงเรื่องค่ารักษาพยาบาลได้ดี

Q: ความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) เหมาะกับใคร?
A: ความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) เหมาะสำหรับทุกคนที่ต้องการซื้อประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไขเข้าใจง่ายไม่ซับซ้อน รายละเอียดน้อย มีวงเงินความคุ้มครองเยอะ เช่น คนที่ไม่มีสวัสดิการสุขภาพอยากได้ประกันสุขภาพที่เหมาจ่ายและครอบคลุมการรักษาแบบผู้ป่วยในรวมถึงการรักษาฟื้นฟูต่อเนื่องกรณีผู้ป่วยนอก คนที่สวัสดิการสุขภาพเดิมไม่พอ อยากอัปวงเงินความคุ้มครองเพิ่ม ก็สามารถเลือกเหมาจ่ายแค่ส่วนเกินจากสวัสดิการที่มีอยู่ ไม่ต้องจ่ายเบี้ยประกันภัยซ้ำซ้อน หรือ ลูกๆ ที่อยากซื้อประกันสุขภาพให้พ่อแม่ที่อายุเยอะแล้วก็สามารถซื้อได้ตั้งแต่อายุ 30 วัน - 90 ปี(2) คุ้มครองยาวถึงอายุ 99 ปี

Q: เจ็บป่วยขึ้นมา ความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) ดูแลอะไรบ้าง?
A: เมื่อเจ็บป่วยก็สบายใจได้เลย หากซื้อความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) เพราะคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลตอนแอดมิตรวมถึงการรักษาฟื้นฟูต่อเนื่องกรณีผู้ป่วยนอกสูงสุด 5 ล้านบาท(1) ครอบคลุมทั้งค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจำวัน การรักษาในห้องผู้ป่วยหนัก (ไอ.ซี.ยู.) สูงสุดไม่เกิน 60 วัน (เมื่อรวมกับผลประโยชน์ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจำวันแล้วไม่เกิน 180 วัน) ค่าหมอ ค่ายา ค่าตรวจ ค่าผ่าตัด ค่ากายภาพบำบัด อีกทั้งจะผ่าตัดเล็กหรือใหญ่หรือบาดเจ็บจากอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมงโดยไม่ต้องนอนก็คุ้มครอง

Q: ความรับผิดส่วนแรก (Deductible) คืออะไร? แล้วความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) มีความรับผิดส่วนแรกทุกแผนหรือไม่?
A: มีบางแผน ขึ้นอยู่กับแผนที่ลูกค้าเลือก ความรับผิดส่วนแรก (Deductible) คือ ค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาลที่ผู้ทำประกันต้องรับผิดชอบเองส่วนหนึ่ง ซึ่งอาจเป็นเงินของผู้ทำประกันโดยตรง หรือใช้สิทธิเบิกจากสวัสดิการอื่นๆ ตลอดจนกรมธรรม์อื่น (ถ้ามี) ก็ได้ เช่น ผู้ทำประกันเลือกสมัครแผนมีความรับผิดส่วนแรก 30,000 บาท ค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่เกิดขึ้นตามสิทธิ์ความคุ้มครอง อยู่ที่ 100,000 บาท ผู้ทำประกันจะต้องดูแลในส่วน 30,000 บาทแรก และความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) จะดูแลให้ 70,000 บาท ทั้งนี้จะจ่ายไม่เกินวงเงินความคุ้มครองตามที่ลูกค้าเลือก

Q: ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) คืออะไร? แล้วความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) มี ค่าใช้จ่ายร่วมทุกแผนหรือไม่?
A: มีบางแผน ขึ้นอยู่กับแผนที่ลูกค้าเลือก ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) คือ ค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลที่ผู้ทำประกันต้องมีส่วนร่วมจ่าย ซึ่งอาจเป็นเงินของผู้ทำประกันโดยตรง หรือใช้สิทธิเบิกจากสวัสดิการอื่นๆ ตลอดจนกรมธรรม์อื่น (ถ้ามี) ก็ได้ เช่น ผู้ทำประกันเลือกสมัครแผนมีค่าใช้จ่ายร่วมร้อยละ 80 : 20 ค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่เกิดขึ้นตามสิทธิ์ความคุ้มครอง อยู่ที่ 100,000 บาท ผู้ทำประกันจะต้องดูจ่าย 20,000 บาท และความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) จะดูแลให้ 80,000 บาท ทั้งนี้จะจ่ายไม่เกินวงเงินความคุ้มครองตามที่ลูกค้าเลือก

Q: ความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) สามารถลดหย่อนภาษีได้หรือไม่?
A: เมื่อซื้อความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) ก็สามารถนำไปใช้สิทธิหักลดหย่อนภาษีเงินได้บุคคลธรรมดา ตามประกาศอธิบดีกรมสรรพากรเกี่ยวกับภาษีเงินได้ ฉบับที่ 383

Q : ความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์ ไลต์ (D Health Lite) สามารถเลือกพลัสความคุ้มครองเสริมอะไรได้บ้าง??
A: เลือกซื้อความคุ้มครองเสริมได้ เช่น ความคุ้มครอง แคร์ พลัส (Care Plus) ดูแลโรคมะเร็งและไตวายเรื้อรังทุกระยะทั้ง IPD และ OPD เพิ่มอีก 10 ล้านบาท(3) ต่อปี การรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD) สูงสุด 30 ครั้งต่อปี ด้วยวงเงิน 500 - 3,000 บาทต่อครั้ง หรือเพิ่มความคุ้มครองการคลอดบุตร พลัส ที่ให้ความคุ้มครองกรณีการตั้งครรภ์ เพราะค่าใช้จ่ายในการคลอดบุตรค่อนข้างสูงและอาจมีความเสี่ยงที่คาดไม่ถึง เช่น ค่าใช้จ่ายในการคลอด หรือความเสี่ยงกรณีแท้งบุตร หรือ สุขภาพดี พลัส ที่ครอบคลุมค่าตรวจสุขภาพ ฉีดวัคซีน ทำฟัน ดูแลสายตา เป็นต้น

Q: สิทธิ Convertible Option คืออะไร ?
A: ทางเลือก ลด ความรับผิดส่วนแรก (เปลี่ยนแผนความคุ้มครองเพิ่มขึ้น) โดยได้สิทธิพิเศษ ไม่พิจารณารับประกันภัยใหม่ (ไม่ต้องแถลงสุขภาพใหม่) และไม่นำเงื่อนไขระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) รวมถึงสภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)ตามแผนความคุ้มครองที่เปลี่ยนไปมาบังคับใช้

Q: สิทธิ Convertible Option สามารถใช้ได้กับผลิตภัณฑ์ใดบ้าง ?
A: ปัจจุบันให้สิทธิ์เฉพาะความคุ้มครองสุขภาพ ดี เฮลท์, ดี เฮลท์ (N), ดี เฮลท์ พลัส หรือ ดี เฮลท์ ไลต์ ในแผนที่มีค่าความรับผิดส่วนแรก (Deductible) หมายรวมถึง โครงการ ดี คิดส์ หรือ โครงการ ดี คิดส์ พลัส (ไม่รวมที่แนบกับประกันชีวิตควบการลงทุน) โดยเงื่อนไขเป็นไปตามที่บริษัทฯ กำหนด

Q: สิทธิ Convertible Option สามารถเลือกเปลี่ยนได้ทุกแผนหรือไม่ ?
A: ไม่ทุกแผน สามารถใช้สิทธิ์ได้ตามเกณฑ์ตารางการปรับสัญญาเพิ่มเติม และตารางการปรับลด ความรับผิดส่วนแรก (Deductible) โดยสัญญาเพิ่มเติม/แผนความคุ้มครองอาจจะมีการเปลี่ยนแปลง ทั้งนี้ จะเป็นไปตามที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กำหนด ณ ขณะนั้น

Q : สิทธิ Convertible Option สามารถเปลี่ยนแปลงผลประโยชน์สูงสุด (Limit) ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่งได้หรือไม่ ?
A : ไม่ได้ โดยสิทธิ Convertible Option เป็นทางเลือก ลด ความรับผิดส่วนแรก ที่ผลประโยชน์สูงสุด (Limit) ต้องเท่ากับแผนความคุ้มครองเดิม

Q : สิทธิ Convertible Option สามารถปรับได้อายุเท่าไหร่ ?
A : สามารถแจ้งใช้สิทธิได้ โดยมี 2 ช่วง ดังต่อไปนี้
• ช่วงอายุที่ 1: อายุ 11 ปี ถึง 15 ปี
• ช่วงอายุที่ 2: อายุ 55 ปี ถึง 65 ปี
โดยผู้เอาประกันภัยสามารถใช้สิทธินี้ได้ 1 ครั้งในแต่ละช่วงอายุตลอดระยะเวลาเอาประกันภัยของกรมธรรม์ และผู้เอาประกันภัยจะต้องถือแผนปัจจุบันต่อเนื่องมาเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 5 ปี ก่อนที่จะใช้สิทธิ ทั้งนี้ เงื่อนไขเป็นไปตามที่บริษัทฯ กำหนด

Q: หลักเกณฑ์การแจ้งใช้สิทธิ์ได้ในช่วงอายุ 11 ปี ถึง 15 ปี หรือ อายุ 55 ปี ถึง 65 ปี เท่านั้น ดูจากอายุอะไร ?
A: พิจารณาจากอายุตามปีกรมธรรม์ (ปีเกิด – ปีปัจจุบัน และนับตามรอบปีกรมธรรม์)

Q: กรณีใช้สิทธิ Convertible Option มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมหรือไม่ ?
A: ไม่มีค่าใช้จ่าย สำหรับการใช้สิทธิ Convertible Option นี้

Q: กรณีใช้สิทธิ Convertible Option จะคิดเบี้ยประกันภัยอย่างไร ?
A: บริษัทฯ จะคิดเบี้ยประกันภัยตามแผนที่ลูกค้าเลือกเปลี่ยนแปลง ทั้งนี้ตารางเบี้ยสำหรับแผนความคุ้มครองหลังใช้สิทธิ์จะเป็นไปตามแผนความคุ้มครองที่บริษัทฯ กำหนด โดยสัญญาเพิ่มเติม/แผนความคุ้มครองอาจจะมีการเปลี่ยนแปลง ทั้งนี้ จะเป็นไปตามที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กำหนด ณ ขณะนั้น

Q: สนใจใช้สิทธิ Convertible Option สามารถแจ้งใช้สิทธิ์ได้เมื่อไหร่ ? A: หากลูกค้ามีคุณสมบัติตามเงื่อนไขของสิทธิ Convertible Option บริษัทฯ จะแจ้งเตือน และส่งใบคำร้องขอใช้สิทธิ Convertible Option ล่วงหน้า 3 เดือนก่อนถึงครบรอบปีกรมธรรม์ที่อายุ 11 ปี หรือ อายุ 55 ปี ตามแต่ละช่วงอายุ หากลูกค้าต้องการใช้สิทธิ์ เมื่อได้รับเอกสารสามารถแจ้งกลับมาได้ทันที ทั้งนี้ต้องแจ้งกลับมาที่บริษัทฯ ก่อนครบรอบปีกรมธรรม์ที่อายุ 16 ปี หรือ อายุ 66 ปี ตามแต่ละช่วงอายุ

 

การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์

สัญญาเพิ่มเติมนี้ จะต่ออายุเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย โดยไม่ต้องแสดงหลักฐาน แต่บริษัทยังคงไว้ซึ่งสิทธิในการปรับเบี้ยประกันภัย ตามข้อกำหนดเรื่อง “การปรับเบี้ยประกันภัย” ตามที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน เว้นแต่กรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้ บริษัทจะสงวนสิทธิ์ไม่ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม โดยบริษัทจะแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรไม่น้อยกว่า 30 วัน

1) ในกรณีที่มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อเท็จจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย หรือคำขอต่ออายุ (Reinstatement) ใบแถลงสุขภาพ และข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับการทำสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ ซึ่งเป็นสาระสำคัญที่อาจทำให้บริษัทฯ เรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นหรือบอกปัดไม่รับทำสัญญา หรือรับประกันแบบมีเงื่อนไข
2) ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์จากการที่ตนให้มีการรักษาการบาดเจ็บหรือการป่วยโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
3) ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง

ทั้งนี้ ในการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้ บริษัทจะสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขข้อตกลงความคุ้มครอง โดยการเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ตามอัตราและหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้

(1) ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple diseases) และเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสาเหตุข้างต้นของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายภายใต้สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ ตั้งแต่ร้อยละ 200 

(2) ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสาเหตุข้างต้นของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายภายใต้สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ ตั้งแต่ร้อยละ 400 แต่ไม่รวมถึงค่าสินไหมทดแทนจากค่ารักษาโรคร้ายแรง และ/หรือการผ่าตัดใหญ่

หากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายภายใต้สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพฉบับนี้ เป็นไปตามหลักเกณฑ์ (1) และ (2) บริษัทจะกำหนดเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ร้อยละ 50 ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง

ในกรณีที่บริษัทกำหนดเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) แล้ว ต่อมาการเรียกร้องผลประโยชน์หรืออัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยปรับลดลงจากหลักเกณฑ์ข้างต้น บริษัทจะพิจารณาปรับลดอัตราค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ให้กับผู้เอาประกันภัย ทั้งนี้ เป็นไปตามเงื่อนไขของบริษัท

โดยอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนคำนวณโดยนำค่าสินไหมทดแทนตามจำนวนที่บริษัทอนุมัติจ่ายจริงในรอบปีกรมธรรม์ หารด้วยเบี้ยประกันภัยในรอบปีกรมธรรม์

ในกรณีบริษัทเพิ่มเติมเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ที่เป็นไปตามอัตราและหลักเกณฑ์ข้างต้น บริษัทจะออกหลักฐานเกี่ยวกับการกำหนดอัตราและหลักเกณฑ์ค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ให้ผู้เอาประกันภัยทราบก่อนวันครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ไม่น้อยกว่า 15 วัน

การปรับเบี้ยประกัน

บริษัทอาจปรับเบี้ยประกันภัย ณ วันครบรอบปีกรมธรรมประกันภัย ในอัตราเบี้ยประกันภัยที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนไว้แล้วอันเนื่องมาจากปัจจัยต่าง ๆ ดังต่อไปนี้

1) อายุ และชั้นอาชีพ ของแต่ละบุคคล
2) ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ โดยบริษัทจะแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรทางไปรษณีย์ลงทะเบียน หรือวิธีการอื่นที่ผู้เอาประกันภัยให้ความยินยอม ไม่น้อยกว่า 30 วัน